セミナーを受けてきた。
医療従事者に対してどのような指導をしているかという講演では、
どの仕事も同じなんだってことを痛感した。
人は誰しもミスをしてしまう。
いくら対策を重ねようとも、それをすり抜けてしまうことがある。
スイスチーズモデルという理論で説明されていた。
発酵の過程でガスが抜けて穴だらけになったチーズの1枚1枚が我々で、
大小さまざまな穴が空いているチーズをいくら重ねようと、
偶然穴が一致してしまえば向こう側が見えてしまう。
つまりは、みんなでいくら気を付けようとしても限界があるという話。
ミスをしても大事に至らないようなシステム（フェイルセーフ）や、
ミスを未然に防ぐ仕組み（フールプルーフ）など、
環境作りが大事。
そういった考え方の基本的なところは、
医療従事者だけに限らず、我々作り手も、
いかなる仕事においても不変の真理なんだろうと思う。
