腸壁を削って美味い物を食す

潰瘍性大腸炎持ちの筆者が、病状が悪化してでも食べたいと思う逸品(主に麺類)を思いつくままに紹介するブログです。

22.リスクマネジメント

セミナーを受けてきた。

医療従事者に対してどのような指導をしているかという講演では、

どの仕事も同じなんだってことを痛感した。

人は誰しもミスをしてしまう。

いくら対策を重ねようとも、それをすり抜けてしまうことがある。

スイスチーズモデルという理論で説明されていた。

発酵の過程でガスが抜けて穴だらけになったチーズの1枚1枚が我々で、

大小さまざまな穴が空いているチーズをいくら重ねようと、

偶然穴が一致してしまえば向こう側が見えてしまう。

つまりは、みんなでいくら気を付けようとしても限界があるという話。

 

ミスをしても大事に至らないようなシステム(フェイルセーフ)や、

ミスを未然に防ぐ仕組み(フールプルーフ)など、

環境作りが大事。

そういった考え方の基本的なところは、

医療従事者だけに限らず、我々作り手も、

いかなる仕事においても不変の真理なんだろうと思う。